Kniegelenksarthrose und Endoprothetik

Arthrose

Röntgenbild einer Kniegelenksarthrose mit typischen Veränderungen
Röntgenbild einer Kniegelenksarthrose mit typischen Veränderungen

Durch den natürlichen Verschleiß im Verlauf des Lebens kann der Gelenkknorpel seine Funktion als Stoßdämpfer und Gleitschicht nicht mehr erfüllen. Verletzungen wie Kreuzbandrisse, Meniskusentfernungen oder Fehlstellungen (X-Bein/O-Bein) können diesen Prozess beschleunigen. Die Folge sind meist Instabilitäten beim Kreuzbandriss oder eine Zunahme der Fehlstellung des Gelenkes durch Knorpel- oder Meniskus-Substanzverlust. Nachfolgend stellen sich Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, zunächst nur bei Belastung, später auch in Ruhe oder nachts, ein. Der großflächige hochgradige Verschleiß der Knorpeloberfläche kann bis heute noch nicht rückgängig gemacht werden. Die einzige Therapiealternative ist der künstliche Gelenkersatz.

Künstlicher Gelenkersatz (Prothese)

Röntgenbild eines Kniegelenks mit Implantat
Röntgenbild eines Kniegelenks mit Implantat

Das Kniegelenk wird in 3 Kompartimente eingeteilt. Innenseitiges, außenseitiges sowie „hinter der Kniescheibe“ befindliches Kompartiment. Jedes einzelne kann von Arthrose betroffen sein und auch einzeln ersetzt werden. Dies spiegelt eine große Bandbreite in der prothetischen Versorgung wieder.

Neben einem Teilgelenkersatz (innenseitige und außenseitige Schlittenprothesen, Femuropatellarersatz) wird häufig der Vollgelenkersatz durchgeführt.

Moderne Kniegelenksprothesen, genauer Oberflächenersatzprothesen, ermöglichen es, nur die zerstörte Knorpeloberfläche zu ersetzen und nicht mehr das gesamte Kniegelenk. Dadurch bleibt sehr viel Knochensubstanz erhalten, was für eventuell notwendige Wechseloperationen von entscheidendem Vorteil ist. Weiterhin können eigene Sehnen und Bänder zur Stabilisierung des Kniegelenkes erhalten werden, wodurch die Funktion des Gelenkes und die eigene Biomechanik erheblich verbessert werden können. Operationsbedingt muss aber bei einer Oberflächenersatzprothese das vordere Kreuzband entfernt werden. Während der Operation werden zudem vorhandene Fehlstellungen korrigiert und die Beinachse weitestgehend begradigt.

Die Prothese besteht in der Regel aus drei Komponenten: dem Oberschenkelschild, dem Unterschenkelplateau und einer dazwischenliegenden Kunststoffscheibe, die als Puffer, Gleitfläche und Stabilisator fungiert. Wenn notwendig kann noch die Rückfläche Ihrer Kniescheibe durch eine Kunststoffscheibe ersetzt werden, was heutzutage nur noch selten durchgeführt wird. Diese mittlerweile als Routineverfahren eingesetzte Kniegelenksprothese nennt man ungekoppelte Prothese. Für spezielle Situationen stehen weitere Prothesentypen zur Verfügung, die bei Instabilitäten oder sehr starken Fehlstellungen der Beinachse im Einzelfall zur Anwendung kommen.

Operationsziele

Abhängig von den individuellen Voraussetzungen (bestehende Bewegungseinschränkung, ausgeprägte Fehlstellung, Muskelschwäche und/oder Bandinstabilität) sind nicht immer alle Ziele erreichbar. Wir Sie dazu gerne im Rahmen der Sprechstunde.

Generell sollen Sie nach der Operation ein möglichst schmerzfreies und stabiles Kniegelenk mit größtmöglicher Beweglichkeit (volle Streckung und eine Beugung von über 90 Grad) und einer geraden Beinachse erhalten.

Computergestützte Operation

Exakte Platzierung mittels Computernavigation
Exakte Platzierung mittels Computernavigation
Roboter assistiert
Roboter assistiert

Die Lebensdauer einer Knieprothese ist sehr stark von der Präzision der Implantation abhängig.

In unserer Klinik werden 2 verschiedene Systeme zur Kniegelenksimplantation verwendet. Unsere Haupterfahrung mit mehr als 15 Jahren liegt in der Nutzung der Navigation der Firma Aesculap (e.motion). Als neueste Errungenschaft wurde eine roboterassistierte Variante eingeführt, welche eine noch höhere Präzision bei der Implantation erlaubt (Fa. Stryker, MAKO, Triathlon-System).

Zur Indikationsstellung und präzisen Planung werden vor der Operation verschiedene Röntgenbilder von Kniegelenk und Bein angefertigt. Diese Bilder dienen einer präoperativen Planung mit einem Computerprogramm (Fa. Hectec, MediCAD), um sich mit den individuellen Voraussetzungen der zu operierenden Extremität auseinander zu setzen und notwendige Kennzahlen für die Operation (Prothesengrößen, Winkel etc.) zu gewinnen. Während der Operation wird ein Computernavigationsgerät verwendet, so dass die Prothese exakt platziert werden kann. Mit dem System kontrollieren wir während der Operation die notwendigen Sägeschnitte am Knochen sowie die Beinachse. Zusätzlich kann die Spannung der Bänder bestimmt und gegebenenfalls gezielt korrigiert werden.

Für die Verwendung der Roboterassistenz muss zusätzlich eine Computertomographie des betroffenen Beines angefertigt werden. Dies erfolgt nach einem standardisierten Verfahren in unserem Hause. Anhand dieser Daten wird ein 3D-Modell des Kniegelenkes erstellt und in einem speziellen Verfahren die Prothesenlage geplant. Es können Änderungen von 0,5mm bzw. 0,5° vorgenommen werden, um eine exakte patientenindividuelle Implantation vornehmen zu können. Intraoperativ werden die Daten mit den realen Punkten am Knochen abgeglichen und die einzelnen Operationsschritte kontrolliert. Ein weiterer Vorteil ist eine geringe Weichteilbelastung von Gelenkkapsel und Muskulatur sowie ein präziser Sägeschnitt durch den Operateur, der vom Roboter assistiert wird.

Operationsverlauf

Röntgenbild eines Kniegelenks mit implantierter Prothese im seitlichen Strahlengang
Röntgenbild eines Kniegelenks mit implantierter Prothese im seitlichen Strahlengang

Bei beiden Systemen/Verfahren wird das Kniegelenk von vorne eröffnet und es werden Sensoren zur Navigation am Oberschenkel und Unterschenkel teilweise über kleine Zusatzschnitte angebracht. Anschließend werden Bein und Kniegelenk vermessen bzw. überprüft und der notwendige defekte Knochen-/Knorpelanteil entfernt.

Danach implantieren wir zunächst eine Probeprothese um zu überprüfen, ob die Planung und die vorgesehenen Komponenten passen. Auch bei dieser Überprüfung kommt wieder die Computernavigation zum Einsatz. Erst wenn alles korrekt ist, wird die endgültige Prothese eingesetzt. Damit die Prothese besser verankert werden kann, wird zuvor der Knochen von Blut und Knochenmark gereinigt. In den Studien und den Registerdaten unterschiedlicher Länder hat sich eine geringfügige Zementierung der Prothese als überlegen erwiesen, weshalb eine dünne Schicht Knochenzement zur Verankerung verwendet wird.

Nach nochmaliger Kontrolle wird eine Drainagen in das Gelenk eingelegt und dieses wieder schichtgerecht verschlossen. Ein Kompressionsverband wird angelegt und das Bein in einer Schiene gelagert.

Komplikationen

Neben allgemeinen Operationsrisiken wie Blutung, Nachblutung und Infektion können während und nach der Operation auch spezielle Komplikationen auftreten. Endoprothesen können sich im Verlauf lockern, die Beinlänge kann sich geringfügig unterscheiden, und es sind in sehr seltenen Fällen auch Verrenkungen möglich. Manchmal sind Bluttransfusionen erforderlich. Allerdings werden meist blutsparende Operationstechniken und Systeme zur Rücktransfusion eingesetzt. Dabei wird das austretende Blut aufgefangen, gereinigt und nach oder während der Operation zurückgegeben. So können Fremdblutübertragungen vermindert oder gar vermeiden werden.

Für Patienten, die nach einer Operation zunächst nicht voll mobilisiert werden können, besteht ein erhöhtes Thromboserisiko. Diese Gefahr wird durch frühzeitigen Beginn von Krankengymnastik, der Verordnung von Antithrombosestrümpfen und Heparinspritzen verringert.

Nachbehandlung

Blick in der Turnhalle der Klinik
Blick in der Turnhalle der Klinik

Unmittelbar nach der Operation erfolgt eine intensive Schmerztherapie. In den ersten Tagen wird Ihr Kniegelenk in einer flachen Schiene oder im Durchgang gelagert, damit Sie möglichst schnell die volle Streckung erreichen. Hinzu kommen einfache Übungen, die Sie selbständig im Bett durchführen können (Isometrische Muskelkräftigung). Dies ist für ein normales Gangbild von entscheidender Bedeutung. Im Laufe der nächsten Tage, nachdem die Drainage entfernt wurde, wird Ihr Kniegelenk auf eine passive und/oder aktive Bewegungsschiene gelagert, um die Beugung immer weiter zu steigern.

Unser Team aus Physiotherapeuten und medizinischen Bademeistern erarbeitet zusammen mit den Ärzten Ihrer Station Ihr persönliches Therapiekonzept mit integrierter Physiotherapie, Krankengymnastik, Lymphdrainage, Manueller Therapie und Bewegungstraining. Schon am ersten Tag nach der Operation werden unsere Krankengymnasten mit Bewegungsübungen beginnen. Am Ende des stationären Aufenthaltes sollten 90° Beugung erreicht werden. In den ersten zwei Wochen werden Sie an Gehstützen gehen dürfen, um das operierte Bein ein wenig zu entlasten. Danach können Sie entsprechend Ihrer Schmerzen die Belastung immer weiter steigern, bis Sie die Vollbelastung erreicht haben.

Anschlussheilbehandlung

Nach dem Klinikaufenthalt empfehlen wir die Teilnahme an einer Anschlussheilbehandlung, welche durch den Sozialdienst in unserem Hause organisiert und eingeleitet wird. Unser Ziel ist es, eine lückenlose Versorgung und Weiterbehandlung unmittelbar im Anschluss an den stationären Aufenthalt bei uns zu gewährleisten Die Dauer der Anschlussheilbehandlung liegt bei etwa 3-4 Wochen. Diese kann sowohl unter stationären als auch ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Der Ort der Einrichtung ist vom Kostenträger abhängig und kann nicht vom behandelnden Arzt beeinflusst werden. In besonderen Fällen ist auch die gleichzeitige Unterbringung des Lebenspartners möglich und muss im Einzelfall über den Sozialdienst geklärt werden. Die Kosten werden in der Regel vom zuständigen Kostenträger übernommen. Einzelheiten können vorab auf Anfrage beim Kostenträger oder auch gerne in einem persönlichen Gespräch geklärt werden. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitungen sind Gespräche und Termine mit dem Sozialdienst inkludiert.

Prognose

Nach vollständiger Ausheilung sind alle gelenkschonenden Sportarten wie beispielsweise Schwimmen (kein Brustbeinschlag), Radfahren, Tanzen, Ski-Langlauf, Golf oder Gymnastik erlaubt. Auf extreme Sportarten wie beispielsweise Alpin-Skilauf, Squash oder Volleyball sollte ebenso verzichtet werden wie auf schweres Heben. Übergewicht verringert ebenfalls die Lebensdauer der Prothese.

Nachdem die Anschlussheilbehandlung abgeschlossen ist, bitten wir Sie zu einer Kontrolluntersuchung in unsere Sprechstunde, um ggf. bestehende Probleme zu erörtern und den Verlauf zu beobachten. Weitere Maßnahmen können besprochen und empfohlen werden.