Darmkrebsvorsorge

Jährlich erkranken in Deutschland etwa 66.000 Personen pro Jahr an Darmkrebs. Beide Geschlechter sind in etwa gleich häufig betroffen. Das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, nimmt ab dem 50. Lebensjahr deutlich zu. Insgesamt beträgt das Risiko etwa 6 %, während des Lebens an Darmkrebs zu erkranken.

Nicht jeder Abschnitt des Darms erkrankt gleich häufig. Am häufigsten sind die unteren 30-40 cm betroffen. Bösartige Tumoren des Dünndarms dagegen sind sehr selten.

Der Begriff der "Bösartigkeit" bezieht sich auf das mit der Entartung der Zellen der Darmschleimhaut verbundene zerstörerische und ungehemmte Wachstum des Tumors (Karzinom), verbunden mit der Tendenz, Absiedlungen (Metastasen) zu bilden. Die Karzinome entwickeln sich - meist über Jahre hinweg - aus Vorstufen, den so genannten Polypen. Dies sind gutartige Verdickungen der Darmschleimhaut, die wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter groß sein können.

Bei rechtzeitiger Erkennung dieser Krebserkrankung kann die überwiegende Mehrheit der Patienten - etwa 90 % - geheilt werden. Daher wird von den Fachgesellschaften die Darmkrebsvorsorge ab dem 50. Lebensjahr empfohlen und von den Krankenkassen auch bezahlt.

Dazu stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung

Austastung

Bei der Austastung mit dem Finger können naturgemäß nur ganz in der Nähe des Afters liegende Karzinome bzw. deren Vorstufen gefunden werden. Daher ist diese Methode allein nicht ausreichend, um einen Darmkrebs ausschließen zu können.

Dickdarmpolyp "Dickdarmpolyp. Dieser kann mit einer Drahtschlinge komplett abgetragen werden. © Wikimedia Foundation"  

Test auf Blut im Stuhl

Bei vielen Karzinomen ist die Oberfläche zum Darm hin nicht intakt, so dass sie hierüber immer wieder Blut absondern - oftmals vom Patienten nicht sichtbar. Dieses so genannte "okkulte" Blut im Stuhl kann chemisch nachgewiesen werden. Dazu ist es erforderlich, dreimal hintereinander eine Stuhlprobe auf ein Testbriefchen aufzutragen. Aber auch mit dieser Testmethode kann das Vorliegen eines Karzinoms nicht sicher ausgeschlossen werden, da nicht jedes Karzinom Blut absondert. Falls jedoch Blut nachgewiesen werden konnte, sollte auf jeden Fall eine komplette Darmspiegelung zur Überprüfung des Ergebnisses durchgeführt werden.

Darmspiegelung (Koloskopie)

Die Darmspiegelung ist von allen Untersuchungsmethoden am besten geeignet. Hierbei wird der Patient in einen Dämmerschlaf versetzt und anschließend mit Hilfe eines flexiblen Schlauches und einer hochauflösenden Kamera der Dickdarm untersucht. Polypen, aber auch kleine Karzinome können mit dieser Methode vollständig entfernt werden, so dass manchmal sogar keine Operation mehr erforderlich ist. Liegt der Verdacht auf ein Karzinom vor und kann der entsprechende Befund endoskopisch nicht abgetragen werden, so werden Gewebeproben entnommen, die dann das Vorliegen eines Karzinoms bestätigen können.

Die Darmspiegelung wird allen Patienten ab dem 55. Lebensjahr empfohlen. Bei bestimmten Vorläufertypen eines Karzinoms sollte trotz vollständiger Abtragung die Untersuchung in 3 Jahren wiederholt werden. Bei unauffälliger Koloskopie sollte diese alle 10 Jahre wiederholt werden.

Dickdarmkarzinom. Hier ist eine endoskopische Abtragung technisch sehr schwierig und nicht sinnvoll. In diesem Fall sollte nach den entsprechenden weitergehenden Untersuchungen eine Operation erfolgen. © Wikimedia Foundation"

Vorsorge bei Risikogruppen

Es gibt drei Risikogruppen für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms:

  • Personen mit einem familiär gesteigerten Risiko
  • Nachgewiesene oder mögliche Anlagenträger für ein erbliches kolorektales Karzinom
  • Risikopersonen auf dem Boden einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung

Bei diesen Risikopersonen existieren besondere Vorsorgeempfehlungen, die weiter unten aufgeführt sind. Der folgende Text ist ein zitierender Auszug aus der S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" und vornehmlich dazu gedacht, ärztlichen Kollegen einen schnellen Überblick über die besonderen Vorkehrungen bei Risikogruppen zu ermöglichen. Patienten wenden sich bitte an ihren Gastroenterologen, der nach einer entsprechenden Anamneseerhebung ggf. eine weiterführende Diagnostik und unter Umständen auch eine humangenetische Beratung und molekularbiologische Untersuchung veranlasst.

Verwandte von Patienten mit kolorektalem Karzinom

Verwandte ersten Grades von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom haben ein 2-3-fach erhöhtes Risiko, ebenfalls an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Eine 3-4-fache Risikosteigerung besteht, wenn bei dem Patienten das Karzinom vor dem 60. Lebensjahr aufgetreten ist und/oder mehr als ein Verwandt ersten Grades von einem kolorektalen Karzinom betroffen ist.

Verwandte zweiten Grades haben ein gering erhöhtes Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken.

Empfehlung

Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom sollten in einem Lebensalter, das 10 Jahre vor dem Alterszeit-punkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten liegt, erstmals komplett koloskopiert werden, spätestens im Alter von 50 Jahren. Die Koloskopie sollte mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.

Verwandte von Patienten mit Adenom

Verwandte ersten Grades von Patienten, bei denen ein kolorektales Adenom vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurde, haben ein 2fach erhöhtes Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken.

Empfehlung

Verwandte ersten Grades von Patienten, bei denen Adenome vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurden, sollten 10 Jahre vor dem Lebensalter zum Zeitpunkt des Nachweises des Adenoms koloskopiert werden. Die Koloskopie sollte mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.

Monogen erbliche kolorektale Karzinome sind selten (weniger als 5% aller kolorektalen Karzinome). Die Diagnose hat erhebliche Konsequenzen für die Patienten und ihre Verwandten. Eine molekulargenetische Diagnostik bei erkrankten Patienten dient der Diagnosesicherung und ermöglicht die prädiktive Testung von Familienangehörigen. Neben einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome haben alle Patienten und Risikopersonen dieser Gruppe ein zusätzlich erhöhtes Risiko extrakolischer Neoplasien. Aufgrund des autosomal-dominaten Erbgangs haben erstgradig Verwandte von Betroffenen ein 50%iges Risiko, diese genetische Disposition ebenfalls geerbt zu haben. Eine prädiktive genetische Testung bei diesen gesunden Risikopersonen muss den Richtlinien entsprechend an eine genetische Beratung gebunden sein und kann nur erfolgen, wenn eine zweifelsfrei pathogene Keimbahnmutation bei einem erkrankten Familienmitglied nachgewiesen wurde.

Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP)

Patienten mit unbehandelter FAP entwickeln nahezu ausnahmslos ein kolorektales Karzinom.

Empfehlung

Verwandte eines FAP-Patienten, die aufgrund des autosomal dominanten Erbgangs als Mutationsträger in Betracht kommen, werden als Risikopersonen bezeichnet. Bei diesen sollte ab dem 10. Lebensjahr im Anschluss an eine humangenetische Beratung der Familie eine prädiktive genetische Diagnostik durchgeführt werden. Wurde die Mutation bei Risikopersonen (Kinder von einem Elternteil mit FAP oder Geschwister von FAP-Patienten) ausgeschlossen, ist eine gesonderte Vorsorge nicht mehr notwendig. Risikopersonen, bei denen die Mutation bestätigt oder nicht ausgeschlossen werden konnte, sollten spätestens ab dem 10. Lebensjahr jährlich rekto-sigmoidoskopiert werden. Bei Nachweis von Adenomen muss eine komplette Koloskopie erfolgen und bis zur Proktokolektomie jährlich wiederholt werden.

Patienten mit attenuierter familiärer adenomatöser polyposis (AAPC)

Die attenuierte FAP (AAPC) ist von dem Krankheitsbild der typischen familiären adenomatösen Polyposis abzugrenzen. Auch hier besteht ein sehr hohes Risiko für ein kolorektales Karzinom, wobei sich Polypen und Karzinome bei den Anlageträgern meist später und häufig im proximalen Kolon entwickeln.

Empfehlung

Ein Patient mit einer attenuierten FAP sollte in Abhängigkeit von Alter, Polypenzahl und histologischem Befund therapiert werden. Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Polyposis ist eine Kolektomie indiziert. Patienten, die nicht kolektomiert sind, müssen zeitlebens jedes Jahr koloskopiert werden. Risikopersonen aus Familien mit attenuierter FAP sollten im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung im Alter von 15 Jahren erstmals koloskopiert werden. Finden sich keine Polypen, sollten diese Personen ab dem 20. Lebensjahr jährlich koloskopiert werden.

Patienten mit HNPCC

Das Syndrom HNPCC wird nach anamnestischen Kriterien definiert (Amsterdam-Kriterien):

  1. mindestens drei Familienmitglieder mit HNPCC-assoz. Karzinomen (Kolon/Rektum, Endometrium, Dünndarm, Urothel [Ureter/Nierenbecken])
  2. mindestens 2 aufeinanderfolgende Generationen betroffen
  3. ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen
  4. ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre
  5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis

Um weitere Risikopersonen zu identifizieren, werden auch die Bethesda-Kriterien herangezogen:

  1. Patienten mit Krebserkrankungen in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen
  2. Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen einschließlich synchroner und metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolischer Karzinome (Endometrium-, Ovarial-, Magen-, Dünndarm-, Gallenwegskarzinom, Karzinome im Bereich des Nierenbeckens oder Ureters)
  3. Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mit kolorektalem oder assoziiertem extra-kolischem Karzinom und/oder einem kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter < 45 Jahren diagnostiziert, das Adenom < 40 Jahren
  4. Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren
  5. Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten (solid/cribiformen) Zelltyp in der Histopatho-logie, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren.

Mutationsträger haben ein sehr hohes Risiko, ein kolorektales Karzinom zu entwickeln (bis 80%). Dies gilt vermindert auch für extrakolische Neoplasien wie Endometrium-, Ovarial-, Magen- und Dünndarmkarzinome sowie Urothelkarzinome des Nierenbeckens und Harnleiters.

Personen, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen oder eines der Bethesda-Kriterien mit Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und deren Verwandte, die aufgrund des Erbgangs als Mutationsträger in Betracht kommen, sind Risikopersonen für HNPCC.

Empfehlung

Risikopersonen ist ab dem 18. Lebensjahr eine genetische Beratung zu empfehlen. Sobald die krankheitsverursachende Mutation in der betreffenden Familie bekannt ist, sollte diese bei den Risikopersonen untersucht werden. Wenn die krankheitsverursachende Mutation bei einer Risikoperson ausgeschlossen wurde, gelten die allgemeinen Krebsvorsorge-maßnahmen. Risikopersonen für ein HNPCC sollten ab dem 25. Lebensjahr jährlich komplett koloskopiert werden, in jedem Fall 5 Jahre vor dem niedrigsten Erkrankungsalter in der Familie. Bei weiblichen Risikopersonen und Mutationsträgerinnen sollte ab dem 25. Lebensjahr zusätzlich zur jährlichen gynäkologischen Untersuchung ein transvaginaler Ultraschall im Hinblick auf Endometrium- und Ovarialkarzinome durchgeführt werden. Wenn in der Familie ein Magenkarzinom aufgetreten ist, sollte ab dem 25. Lebensjahr jährlich eine ÖGD vorgenommen werden. Bei allen Risikopersonen und Mutationsträgern sollte ab dem 25. Lebensjahr zusätzlich eine jährliche Oberbauchsonografie durchgeführt werden. Die koloskopische Überwachung des Patienten nach onkologischer Resektion muss zusätzlich zur üblichen Nachsorge auch postoperativ nach dem gleichen Muster wie vor der Operation fortgesetzt werden. Eine prophylaktische Kolektomie bzw. Proktokolektomie kann derzeit nicht empfohlen werden.

Patienten mit hamartösen Polyposis-Syndromen

Zu den hamartomatösen Polyposis-Syndromen zählen das Peutz-Jeghers-Syndrom, die juvenile Polyposis coli und das Cowden-Syndrom. Diese Erkrankungen sind sehr selten (ihr Anteil an allen KRK beträgt unter einem Promille). Anlageträger haben ein erhöhtes Risiko sowohl für kolorektale Karzinome als auch für andere intestinale und extraintestinale Tumoren (Magen, Mamma, etc.).

Empfehlung

Generelle Überwachungsempfehlungen können wegen der spärlichen Datenlage nicht gegeben werden. Die Überwachung der Patienten und Risikopersonen sollte in Zusammenarbeit mit einem ausgewiesenen Zentrum durchgeführt werden.

Patienten mit Colitis ulcerosa

Patienten mit Colitis ulcerosa weisen ein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom auf. Das Risiko ist abhängig von Ausdehnung, Manifestationsalter und Dauer der Erkrankung sowie dem Vorhandensein einer primär sklerosierenden Cholangitis.

Empfehlung

Bei Patienten mit Pancolitis ulcerosa, die > 8 Jahre besteht, oder linksseitiger Kolitis, die mehr als 15 Jahre besteht, soll eine komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 4 Biopsien alle 10 cm) jährlich erfolgen. Bei eindeutiger und durch eine unabhängige zweite Pathologenbefundung bestätigter hochgradiger intraepithelialer Neoplasie in flacher, nicht entzündeter Schleimhaut ist dem Patienten die elektive, kontinenzerhaltende Proktokolektomie zu empfehlen.

Patienten mit Morbus Crohn

Beim Morbus Crohn ist ebenfalls von einem erhöhten kolorektalen Karzinom-Risiko auszugehen, dieses ist jedoch im Vergleich zur Colitis ulcerosa noch unzureichend charakterisiert, möglicherweise aber geringer. Es besteht ein erhöhtes Dünndarmkarzinomrisiko.

Empfehlung

Für Patienten mit Morbus Crohn kann zur Zeit keine generelle Empfehlung zur endoskopischen Überwachung gegeben werden.